公益財団法人岩手県福祉基金助成事業
2026.自立生活プログラム講座申込書

氏名（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　
年齡　　　　　
性別 男・女・無回答
住 所　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
TEL：
※電話連絡可能な時間:
メールアドレス：
障害について
・障害名：
・その他(気をつけてほしいこと、どんな配慮が必要？)

所属団体・職業等あればお書きください

以前、自立生活プログラムの講座を受けたことがありますか。
①ある→いつ（　　　　　　　　　）どこで（　　　　　　　　　　　）
②ない
この講座への応募動機や、期待することをご記入ください。

ＦＡＸ送信先：０１９－６８１－０８２０
E-mail：cil_morioka@tmt.ne.jp
ＣＩＬもりおか