ピア・カウンセリング集中講座 申込書 
 
氏名（ふりがな）
年齢
性別
住所
TEL 
FAX 
メールアドレス 
所属 
□個人　□団体名

１．障害について（複数回答可）  
障害名　種   級 
該当するものにチェックしてください。 
☆車いす
□使用している(□手動 □電動)  □使用していない 
☆杖等の歩行補助具   
□使用している  □使用していない 
☆言語障害           
□ある  □ない 
☆呼吸器             
□使用している  □使用していない 
☆その他 
(障害の状況、また講座中にこちらが留意すべき点、配慮すべき点があれば具体的にお書きください) 

２．介助について 
☆介助者が必要ですか？     
□はい  □いいえ 

３．以前にピア・カウンセリングの集中・長期講座を受けたことがありますか？ 
受けたことがある場合は、どこのCILでしょうか？ 
□はい （            ）
□いいえ   

４．その他(何かわからないことがありましたら、お書きください)