長期自立生活プログラム申込書

氏名（ふりがな）：
年齢：
性別：男　女　その他　※性別は任意記入
住所：
電話：
ファックス：
メールアドレス：
所属：個人　団体名

1．障害について
障害名：（種・級）

該当するものにチェックをしてください。
障害者手帳
（身体障害者手帳・愛の手帳(療育手帳)・精神障害者保健福祉手帳・持っていない）

車いす（使用している(手動・電動)・使用していない）

杖（使用している・使用していない・盲導犬）

言語障害（ある・ない）

その他
（障害の状況、またプログラム中にこちらが留意すべき点、配慮するべき点があれば具体的にお書きください）

2．介助について
介助者は必要ですか（はい・いいえ）

3．以前に長期自立生活プログラムを受けたことがありますか？
受けたことがある場合は、どこのCILでしょうか？（ある(受講した団体名)・ない）

4．自立生活プログラムのマニュアルに関して
紙とデータどちらがいいですか？（紙・データ）

5．その他
何かわからないことがありましたら、お書きください
（　）

テキストは以上です