ピア・カウンセリング長期講座参加申込書
○名前（よみがなも記入してください）　
○生年月日教えてください  　　年／　　月／ 　日生まれ　　　歳
○性別を教えてください。
男性・女性・その他
○郵便番号
○住所　
○連絡がつく電話番号
○ＦＡＸ(ふぁっくす)
○メールアドレス　
○所属がある場合はおしえてください
団体名　　　　　　　　　　　　
○しょうがいについておうかがいします。　　　
障害名
手帳の種類
等級
○以前にピア・カウンセリングの講座を受けたことがありますか？　
（１）ない
（２）ある　
集中講座→いつ／主催センターはどこでしたか？　　　　　　
長期講座→いつ／主催センターはどこでしたか？
参加支払い方法
（１）銀行振込　　（２）郵便書留　どちらか選んで記入してください
そのほか、サポートしてほしいこと、気をつけてほしいことなど
参加の理由
 
質問は以上です。