ピア・カウンセリング集中講座　申込書

氏名（ふりがな）：
年齢：歳
性別(任意記入)：男・女・その他
住所：〒
電話：
FAX：
メールアドレス：
所属：個人/団体（団体名：）

１．障害について（複数回答可）　　
障害名：種/級
　　　　
該当するものにチェックしてください。
・車いす：使用している(手動・電動)/使用していない
・杖等の歩行補助具：使用している/使用していない
・言語障害：ある/ない
・呼吸器：使用している/使用していない
・その他：障害の状況、また講座中にこちらが留意すべき点、配慮すべき点があれば具体的にお書きください

２．介助について　
・介助者が必要ですか？：はい/いいえ

３．以前にピア・カウンセリングの集中・長期講座を受けたことがありますか？：はい/いいえ
受けたことがある場合は、どこのCILでしょうか？：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
４．その他(何かわからないことがありましたら、お書きください)