ピアカウンセリング 集中講座参加申込書
(2025年1月21日〜1月23日)

氏名

性別 男・女

年齢

所属団体

日中の連絡先（自宅or事務所）＊どちらかを選んでください
郵便番号
TEL
FAX
メールアドレス

障害名

補装具
1.手動車いす 2.電動車いす 3.松葉杖 4.なし 5.その他( )

必要な補助
手話通訳、資料のテキスト・拡大・点字、その他（ ）

宿泊 介助者： 1.同伴する ( 名) 2.同伴しない
宿泊の介助者名:

[講座を受けたい理由]

[経験、講座受講歴等]
・講座：受講年月＝ 年月頃
主催団体名＝ リーダー名＝

・講座：受講年月＝ 年月頃
主催団体名＝ リーダー名＝

※参加申込書は、メール、ファックス、郵便等にてお送りください。申込書が届いた方には必ず連絡をします。もし連絡がない方は、お手数ですが、お電話等にて再度、ご連絡いただけたらと思います。
自立生活センター・エコー（担当井瀬）
電話 ０９３−９８２−２９９３
ファックス ０９３−９８２−１１３１
メール m-ise-cil-echo@crv.bbiq.jp
住所 福岡県北九州市小倉南区下曽根１丁目2-33