参加申し込み書

ふりがな	
名前
年齢	
性別	
生年月日

住所　
〒
電話番号（　　　）　　　　　
ＦＡＸ　（　　　）	
Ｅmail

障害名
等級
介助者の有無	有　・　無	
有りの場合
自分で連れてくる　・　こちらに依頼したい

所属	個人　・　団体名
以前ピア・カウンセリングを受講されたことがありますか？	はい　・　いいえ
「はい」の方のみ	
どこで受けましたか？　　

その他、何か注意することがあればお書きください。

送り先（E-mail）
vision2021@gmail.com

参加申し込み締め切り：2023年10月16日（月）
応募者多数の場合こちらで選考させていただきます。
受講決定については、2023年10月17日までにご連絡します。

テキストおわり