ピア・カウンセリング集中講座申込書

名前（よみがなも記入してください）
生年月日  年／ 月／ 日生まれ
才
性別を教えてください。
男(おとこ)／女（おんな）／その他

住所
〒　
電話番号

ＦＡＸ(ふぁっくす)

メールアドレス
　　　          　　　　　　　　　
所属をおしえてください
・個人
・団体→団体名　　　　　　　　　　　　　　　

Ⅰ．しょうがいについてお伺いします。　　　
障害名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
手帳の名前　　　　　　　　　　　　　　　　
等級　　　　　　　　　　　　　　　
※しょうがいの状況・講座参加中にセンターが留意すべきことなど、お書きください。
　
Ⅱ．以前にピア・カウンセリングの講座を受けたことがありますか？　
（１）ある
集中講座→いつ／主催センターはどこでしたか？　　　　　　

長期講座→いつ／主催センターはどこでしたか？
（２）ない　
　
Ⅲ．参加支払い方法
（１）銀行振込（２）現金書留　　どちらか選んで記入してください

Ⅳ．サポートしてほしいこと、気をつけてほしいことなど


Ⅴ．その他