自立生活プログラム参加申込書

名前（ふりがな）


年齢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

性別　　　□男　　□女

　　　□その他


住所〒


電話番号（日中に繋がりやすい番号）　　　　　　　　　　　‐　　　　　　　　　‐


メールアドレス

ＦＡＸ　　　　　　　　　　　‐　　　　　　　　　‐　　　　　　　　


所属　　　　　□ 個人            □団体名 （　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　

障害名を教えてください（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　


言語障害はありますか？　□ある　　　　□ない


障害者手帳は持っていますか？　　  □　ある　　　　　□ない　　　　　


過去に自立生活プログラムを受けたことはありますか？　　　　□ある　　　　　　□ない



必要な配慮について教えてください。
□ルビふり資料　　　　□点字資料　　　　　　□手話通訳　　　　　　□文字通訳　
□特になし            □その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　）

講座中に気をつけてほしいことがあれば書いてください。（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）																												

 
現在介助者を使っていますか？　　　　□はい　　　　　　　□いいえ

いままでに Zoomを使ったことはありますか？　□ある　　　　　　　□ない



わからないことや、 事前に伝えたいことがあれば書いてください。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）


[お問い合わせ・申込先]
◎自立生活センター北見　（担当）:わたなべ
◎電話・FAX : 0157-36-8755　　◎メール : cil_kitami_t@yahoo.co.jp