ピア・カウンセリング集中講座申込書

ふりがな 名前	生年月日 年 月 日生 才	性別 男・女・その他
住所 〒
（ ） fax （ ） ＠	所属(○をつけて団体名をご記入ください) 個人 ・ 団体
Ⅰ．しょうがいについて ※しょうがいの状況・講座参加中にセンターが留意すべきことなど、お書きください。
Ⅱ． 以前にピア・カウンセリングの講座を受けたことがありますか？ （１）ある→集中講座 いつ 主催センターはどこで 長期講座 いつ 主催センターはどこで （２）ない
Ⅲ． 参加支払い方法 （１）銀行振込 （２）現金書留
Ⅳ． ZOOM経験 （１）あり（ 回） （２）なし