第15回ピア・カウンセリング集中講座 申込書 FAX:042-594-7402 2020年2月2日(日)〜4日(火)までのピア・カウンセリング集中講座に申し込みます。 *宿泊施設を利用するにあたり、宿泊名簿に記載するため必ずご記入ください。 氏名:     (ふりがな:      ) 年齢:  歳 性別: 住所:〒 TEL: FAX: 所属団体 あり・なし(ある場合、団体名:              ) 介助者 あり・なし 介助者氏名:      (ふりがな:      ) 年齢: 性別: 住所:〒 以下、あてはまる項目を選びご記入ください。その他は事前に伝えたいことがある方はご記入ください。 1.障害の状況 障害名: 障害者手帳 あり・なし 車いす(手動・電動)・クラッチ ・言語障害 その他: 東京都多摩障害者スポーツセンター利用者登録 あり・なし 2.宿泊は相部屋になります。*状況によりご希望に添えない場合があります。 ☆宿泊を個人で手配される方、宿泊を希望されない方は、予約ホテル名をご記入ください。 予約ホテル名: 3.ピア・カウンセリング講座を受けたことがありますか? ある・なし あるを選んだ方は、集中講座、長期講座の受けた回数、いつ?、どこの主催?かをお書きください。 集中講座:  回 いつ?:      どこの主催?: 長期講座:  回 いつ?:      どこの主催?: その他: *ご記入いただいた個人情報は、第15回ピア・カウンセリング集中講座のみに使用します。