ピア・カウンセリングしゅうちゅう集中こうざ講座もうしこみしょ申込書

フリガナ なまえ名前	せいねん生年がっぴ月日 ねん年 がつ月 にち日うまれ生 さい才	せいべつ性別 おとこ男・おんな女
じゅうしょ住所 〒
（ ） fax （ ） ＠	しょぞく所属(まる○をつけてだんたいめい団体名をごきにゅう記入ください) こじん個人 ・ だんたい団体
Ⅰ．しょうがいについて しゅ種 きゅう級 ※しょうがいのじょうきょう状況・こうざ講座さんかちゅう参加中にセンターがりゅうい留意すべきことなど、おか書きください。
Ⅱ． いぜん以前にピア・カウンセリングのこうざ講座をう受けたことがありますか？ （１）ある→しゅうちゅう集中こうざ講座 いつ 主催センターはどこで ちょうき長期こうざ講座 いつ 主催センターはどこで （２）ない
Ⅲ． さんか参加しはら 支払いほうほう方法 （１）ぎんこう銀行ふりこみ振込 （２）げんきん現金かきとめ書留
Ⅳ． しゅくはく宿泊 （１）きぼう希望する ①ベットきぼう希望 ②わしつ和室きぼう希望 ③どちらでも ①かいじょしゃ介助者もと泊まる ②かいじょしゃ介助者はと泊まらない （２）きぼう希望しない
Ⅴ．かいじょしゃ介助者をつ連れてくるばあい場合 かいじょしゃめい介助者名 こうりゅうかい交流会にかいじょしゃ介助者もさんか参加されますか ①さんか参加する ②さんか参加しない