2016年度　自立生活センター・日野
第13回ピア・カウンセリング集中講座　申込書
2017年1月22日（日）〜1月24日（火）までのピア・カウンセリング集中講座に参加を申し込みます。

氏名（ふりがなも記入して下さい）

年齢　　　歳

性別

住所
〒

TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　

FAX

E-MAIL

所属団体　有・無（有の場合、団体名もお書き下さい）

介助者氏名（ふりがなも記入して下さい）

年齢　　　歳

性別

住所
〒

以下、当てはまる項目を選び、その他は記入して下さい。
障害の状況
　障害名
　障害手帳（有・無　　種　　級）
　東京都多摩障害者スポーツセンター利用登録（有・無）
　□車いす（手動．電動）　　□クラッチ　　□言語障害
　□その他（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　）

宿泊状況
　□宿泊希望　　（・洋室希望（ベット）・和室希望（たたみ）・どちらでも良い）

ピア・カウンセリング講座を受けたことがありますか？
□ある　□ない
・あると答えた方以下お答え下さい。
　集中講座　　　回　いつ･どこの主催?
　長期講座　　　回　いつ･どこの主催?　


その他ご自由にお書き下さい




＊ご記入いただいた個人情報は、第13回ピア・カウンセリング集中講座のみ使用します。