２０１１年度　自立生活センター・日野　第８回ピア・カウンセリング集中講座　申込書
２０１２年２月６日（月）〜２月８日（水）までのピア・カウンセリング集中講座に参加を申し込みます。
氏名
年齢　　　歳
性別
住所
〒
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　
FAX
E-MAIL
所属団体　有・無（有の場合、団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
介助者氏名
年齢　　　歳
性別
住所
〒
当てはまる項目を選び、その他は記入して下さい。
障害の状況
　　障害名
　　障害手帳（　有　・　　無　　　　種　　　級）
　　東京都多摩障害者スポーツセンター利用登録（　有　・　無　）
　　□車いす（手動．電動）　　□クラッチ　　□言語障害
　　□その他　　具体的に

宿泊状況
　　□宿泊希望　　（・洋室希望　　・和室希望　　・どちらでも良い）
ピア・カウンセリング講座を受けたことがありますか？
　　□ある→集中講座　　　回　いつ･どこの主催?
　　　　　　長期講座　　　回　いつ･どこの主催?　
　　□ない

その他ご自由にお書き下さい




＊ご記入いただいた個人情報は、第８回ピア・カウンセリング集中講座のみ使用します。